نموذج تسجيل فحص مبكر

الاسم

البريد الالكتروني

المحمول

رقم هاتف اخر ان وجد

الرقم القومي

برجاء ملئ الإستمارة في حالة :


* السن ٤٠ سنة فما فوق(في حالة عدم وجود أعراض ) أو من سن ٣٥ سنة في حالة وجود تاريخ وراثي من الدرجة الأولى

أما في حاله وجود أعراض أو شكاوى برجاء الإتصال علي 16602 والحجز في بهية